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养生保健不求人——中医基础知识入门（十三）

病机，是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理。以阴阳五行、气血津液、藏象、经络、病因和发病等基础理论，探讨和阐述疾病发生、发展、变化和结局的机理及其基本规律，即病机学说。病机的理论，在《黄帝内经》中已奠定了基础，病机之名，首见于《素问·至真要大论》的"审查病机，无失气宜"和"谨守病机，各司其属"。病机的理论在《黄帝内经》中已奠定了基础。如《素问·至真要大论》的"诸风掉眩，皆属于肝……"等"病机十九条"，是以"五运六气"的"六气"与五脏相应的理论，将临床常见的诸多症状，分别归属于心、肺、脾、肝、肾之疾患，风、寒、湿、热、火之疾患，病变部位是在"上"或"下"等。但必须指出：《内经》之论述病机，内容非常广泛，并不局限于"病机十九条"，它与邪正和阴阳之盛衰，气血和脏腑之虚实，以及某些病证（如疼痛、痿、痹、厥、痈疽等）的病机，均有详尽的论述。

历代医家对于病机学说均非常重视。汉代张仲景的《伤寒杂病论》在《素问》及《灵枢》的基础上，结合临床实践阐述了热病的虚实、寒热、表里、阴阳的进退变化；在《内经》脏腑、经络虚实的基础上，对不少病证的病机进行了阐述。隋代巢元方的《诸病源候论》对种病候的病因、病机、及其临床证候作了阐述，成为我国历史上最早的病因病机学专著。金元时期的刘河间在《素问·玄机原病式》中提出"六气皆从火化"和"五志过极，皆为热甚"的观点；李东垣在《内外伤辨惑论》中，论述了"内伤脾胃，百病由生"和"火与元气不两立"的病机；张从正在《儒门事亲》中论述了"邪气"致病的病机；朱丹溪在《格致余论》中阐释了"阳有余而阴不足"和"湿热相火"等病机。

病机学说的具体内容可以概括为以下几个方面：

1.从整体上探讨疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律。如邪正盛衰、阴阳失调、气血失常、津液代谢失常等。

2.从脏腑、经络等某一系统研究疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律。如脏腑病机、经络病机等。

3.探讨某一类疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律，如六经传变病机、卫气营血传变病机和三焦传变病机等。

4.研究某一种病证的发生、发展、变化和结局的基本规律，如感冒的病机、哮喘的病机、痰饮的病机、疟疾的病机等等。

5.研究某一种症状的发生、发展的病机。如疼痛的机理、恶寒发热的机理、失眠的机理等等。

6.研究由于气血津液、脏腑等生理功能失调所引起的综合性病机变化，如内生"五邪"。

邪正盛衰，是指在疾病过程中，致病邪气与机体正气之间的盛衰变化，决定着病机的虚或实，并直接影响着疾病的发展变化及其转归。

邪正盛衰与病机虚实的关系，首见于《素问·通评虚实论》中的"邪气盛则实，精气夺则虚"。也就是说，实的病机主要是邪气盛；虚的病机主要是正气虚，然而疾病的种类极多，疾病的过程亦较复杂，使邪正之间的盛衰变化呈现错综复杂。

在疾病过程中，由于邪正在抗争中经常发生变化。所以，虚和实的病机，也经常可发生转化和错杂。病机的或实或虚，在临床上均有一定的征象可循。但是，临床征象仅仅是疾病的现象，在现象与本质相一致的情况下，可以反映病机的或虚或实；而在疾病的现象与本质不完全一致的特殊情况下，这些假象不能反映病机的虚实，所以临床分析病机，要透过现象看本质，而不被假象所迷惑。

在疾病的发生、发展及其转归的过程中，邪正的消长盛衰不是不变的，在一般状况下，正胜则邪退，疾病趋向于痊愈或好转；邪胜则正衰，疾病趋向于恶化，甚则可以导致死亡。

正盛则邪退是指在邪正盛衰的变化过程中，正气来复，正气战胜邪气，邪气逐渐消退，疾病趋向好转而痊愈，这是在许多疾病中最常见的一种结局。如六淫之邪所致的外感疾病，多由于正气被邪气所遏制而发病。如果患者的正气来复，抗御病邪的能力较强，则可促使邪从外解。

邪盛则正衰是指在邪正盛衰的变化过程中，邪气旺盛，正气渐衰，疾病趋向恶化，甚则死亡的一种转归。如外感热病的发展过程中，亡阴、亡阳等症状的出现，即是正不胜邪，邪盛正衰的典型表现。

此外，若邪正双方势均力敌，则亦可出现邪正相持，或正虚邪恋，或邪祛而正气不复等情况，是许多疾病由急性转为慢性，或遗留某些后遗症、或慢性病持久不愈的主要原因之一。

"实"的病机，主要是由于邪气亢盛，正气尚未虚衰，邪正之间剧烈抗争而导致的一系列病理变化。多见于外感的早、中期；食积停滞不化，痰涎壅盛，水湿泛滥，阏血内阻等。《素问·玉机真脏论》有"脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀"为"五实"证候的记载。现在一般认为壮热、狂躁、声高气粗、腹痛拒按、二便不通、脉实有力等，均属于"邪气盛则实"的临床表现。

"虚"的病机，主要是由于正气不足，机体的脏腑、经络等组织器官及其生理功能减弱，抗御致病邪气的能力低下，所以邪正之间剧烈抗争的现象不明显，而导致一系列正气虚衰的病理变化。临床多见于素体虚弱或疾病的后期，或因大病、久病、大汗、吐利、大出血等耗伤机体的正气；或因致病邪气的久留而伤正等，均可导致正气虚衰而成虚证。《素问·玉机真脏论》中就有"脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入"为"五虚"证候的记载。现在一般认为神疲乏力、形容憔悴、神思恍惚、心悸气短、自汗盗汗、二便失禁、脉微弱无力；或五心烦热、畏寒肢冷等，均属于"精气夺则虚"的临床表现。

因实致虚，是指本为实证，由于未及时治疗或治疗不当；或因年老体衰，不耐病邪侵袭；或因大汗、大吐、大泻、大出血等耗损了机体的气、血、津液而致虚证。

因虚致实，是指本为虚证，由于虚久不复，脏腑、经络等组织器官的生理功能减弱，气、血、津液等运行迟缓和代谢失常，以致形成食积、痰、水湿、瘀血等滞留体内，积聚而成实证。

虚实错杂，实际上多是在疾病的虚实转化中形成的虚实错杂。如因虚致实的虚实错杂，正虚是本、是因，邪实是标、是果；因实致虚的虚实错杂，邪实是本、是因，正虚是标、是果。

真虚假实，主要指病机的本质为"虚"，"实"是指临床上表现出来的假象。多为正气虚弱、气血不足、脏腑、经络等组织器官的功能减退，运化无力所致。如脾胃的运化功能减退，可引起腹胀满、疼痛；阴不敛阳，阳气外越时，可见精神兴奋、面红、烦躁等假实的征象。但因其本质是正虚，故必有虚象显露，如脉象的虚弱无力、舌质的胖嫩、光剥等。

真实假虚，主要是指病机的本质是"实"，"虚"是临床上表现出来的假象。多由于热结肠胃、痰食壅滞、湿热内蕴及大积大聚等实邪结聚，阻滞经络，气血不能畅达于外所致。如阳气不能处达于表，则可见肢冷；气血郁聚于内，则可见精神萎靡，不欲多言，肢体倦怠。但其本质是邪实，故必有邪实之征象可见。如脉滑数有力，舌苔黄糙等。

阴阳失调，是指机体阴阳的平衡协调状态，由于某些因素的作用而遭到破坏，导致阴阳之间出现阴阳偏胜、阴阳偏衰、阴阳互损、阴阳格拒和阴阳亡失等情况，是对机体各种病理状态的高度概括。

阴阳失调之说，首见于《内经》。如《素问·阴阳应象大论》说的"阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒"和《素问·调经论》说的"阳虚则外实、阴虚则内热；阳盛则外热、阴盛则内寒"等。

阴或阳的偏盛，主要是指"邪气盛则实"的实证病机。病邪侵入人体，在性质上，必从其类，即阳邪侵袭人体，则邪并于阳，而形成机体的阳偏胜；阴邪侵袭人体则邪并于阴，而形成机体的阴偏胜。

由于阴和阳是相互制约的，一般来说，阳长则阴消，阴长则阳消。所以阳偏胜必然会耗阴，从而导致阴液不足；阴偏盛也必然会损阳，从而导致阳气虚损。

阳主动，主升而为热，所以阳偏胜时，多见机体的机能活动亢奋、代谢亢进，机体反应性增强，热量过剩的病理状态。一般来说，阳胜的病机，多指阳气亢盛而阴液未虚的实热证。进一步发展，可成为阳盛阴虚之证。

阳胜的形成，多由于感受温热阳邪，或虽感受阴寒之邪，但入里从阳而化热，或情志内伤，五志过极而化火，或气滞、血瘀、食积等郁而化热所致。临床多见壮热、烦渴、面红、尿赤、便干、苔黄、脉数。若阳热亢盛过久，则必耗阴液，故阳盛实热病证，易于煎灼人体阴液，久之亦可导致人体津液不足，阴精亏损，转化为实热伤阴的病证。此即是"阳胜则阴病"。

阴主静，主内收而为寒，故在阴偏胜时，多见机体的机能活动代谢低下，热量不足，以及病理性代谢产物积聚等阴寒内盛的病理状态。一般来说，阴偏胜，多指阴邪偏盛而阳气未衰的寒实证，进一步发展可导致阳虚，则成为阴盛阳虚之证。

阴胜的形成，多由外感阴寒之邪，或过食生冷，阴寒内盛，遏抑机体的阳气，或由素体阳虚，阳不制阴，而致阴寒内盛。前者属实，后者则为虚实夹杂。此外，阴寒之邪壅盛，日久必伤阳气，故阴盛实寒病证，常可导致虚衰，出现机体生理功能活动减退情况，此即"阴胜则阳病"。

阴或阳的偏衰，是指"精气夺则虚"的虚证。所谓"精气夺"，包括了机体的精、气、血、津液等基本物质的不足及其生理功能的减退，同时也包括了脏腑、经络等生理功能的减退和失调。

阳偏衰，即是阳虚，是指机体阳气虚损，机能减退或衰弱，机体反应性低下，代谢活动减退，热量不足的病理状态。多由于先天禀赋不足，或后天饮食失调，或劳倦内伤，或久病损伤阳气所致。

阳气不足，一般以脾肾阳虚为主，尤以肾阳虚衰（命门之火不足）最为重要，这是由于肾阳为诸阳之本的缘故。由于阳气虚衰，阳虚不能制阴，阳气的温煦功能减弱，脏腑经络等组织器官的功能活动亦因之而减退，血和津液的运行迟缓，水液不化而阴寒内盛。这是阳虚则寒的主要机理。

阳虚则寒，临床可见面色苍白，畏寒肢冷，舌淡脉迟等寒象，亦可见到倦卧神疲，小便清长，下利清谷等虚象，以及由于阳虚气化无力，阳不化阴，水液代谢功能减退或障碍而导致的水湿停滞等病变。

阴偏衰，即是阴虚，是指机体的精、血、津液等阴液亏耗，其滋养、宁静的作用减退。多由于阳邪伤阴，热邪炽盛伤津耗液，或因五志过极化火伤阴，或因久病耗伤阴液所致。

阴虚，虽然五脏皆可发生，但一般以肺、肝、肾之阴虚为主，其它脏腑之阴虚，久延不愈，最终亦多累及肺肾或者肝肾，所以临床上以肺肾阴虚与肝肾阴虚为多见。因为，肾阴为诸脏阴液之本，所以，肾阴不足在阴偏衰的病机中又占有极其重要的地位。

所谓阴虚则热，是指阴液不足，不能制约阳气，阳气相对亢盛，从而形成阴虚内热、阴虚火旺以及阴虚阳亢等病理表现。阴虚内热多有全身性虚热，五心烦热，骨蒸潮热，消瘦，盗汗，口干，舌红，脉细数；阴虚火旺多有咽干疼痛，牙龈肿痛，颧红升火，咳血或痰中带血等症；阴虚阳亢多见眩晕耳鸣，肢麻，肌肉颤动等症。

阴损及阳，系指由于阴液（精、血、津液）亏损，累及阳气生化不足，或阳气无所依附而耗散，从而在阴虚的基础上又导致了阳虚，形成了以阴虚为主的阴阳两虚病理状态。

阳损及阴，系指由于阳气虚损，无阳则阴无以生，久之则阴液生化不足，从而在阳虚的基础上又导致了阴虚，形成了以阳虚为主的阴阳两虚病理状态。

阴阳格拒，是阴阳失调病机中比较特殊的一类病机，主要包括阴盛格阳和阳盛格阴两方面。主要由于某些原因引起阴和阳的一方盛极，因而壅盛于内，将另一方排斥格拒于外，迫使阴阳之间不相维系，从而形成真寒假热或真热假寒等复杂的临床现象。

阴盛格阳，即阴阳内外格拒。系指阴寒之邪盛极于内，逼迫阳气浮越于外，相互格拒、排斥的一种病理状态。其疾病的本质虽然是阴寒内盛，但由于其格阳于外，故其临床表现，反见面红烦热、欲去衣被、口渴、狂躁不安等热象。因其阴寒内盛，格阳于外所致，故为真寒假热。

此外，阴盛于下，虚阳浮越，亦可见面红如火，称为戴阳，亦是阳虚阴盛，阴阳之间不相维系的一种表现。

阳盛格阴，系指邪热内盛，深伏于里，阳气郁闭于内，格阴于外的一种病理状态。多见于热病的热盛至极，反见"热极似寒"的四肢厥冷、脉沉伏等寒象。由于其疾病之本质是热盛于里，而格阴于外，故称为真热假寒。这种四肢厥冷，又称之为"阳厥"或"热厥"。

阴阳的亡失，是机体的阴液或阳气因大量消耗而亡失，是生命垂危的一种病理状态。主要包括亡阳和亡阴两类。

亡阳，是指机体的阳气发生突然性脱失，导致全身机能突然衰竭的一种病理状态。多由外邪过盛，正不敌邪，阳气突然大量耗伤而脱失；或由于素体阳虚，正气不足，又加疲劳过度等多种因素所诱发；或过用汗法，阳随津枯，阳气外脱等所致。慢性消耗性疾病之亡阳，多由于阳气严重耗散而衰竭，虚阳外越所致。主症是大汗淋漓，汗稀而凉，肌肤手足逆冷，精神疲惫，神清淡漠，甚则昏迷，脉微欲绝等阳气欲脱之象。

亡阴，系指机体的阴液大量消耗或丢失，而致全身机能严重衰竭的一种病理状态。多由热邪炽盛，或邪热久留，煎灼阴液，或因慢性消耗性疾病，阴液耗竭所致。主症多见汗出不止，汗热而粘，手足温，喘渴烦躁，甚则昏迷谵妄，脉数无力，舌光绛无苔等。

由于阴与阳相互依存，故阴亡，则阳必无所依附而浮越于外，阴亡之后可迅速导致亡阳，"阴阳离决，精气乃绝"，生命亦告终结。