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提高头针治疗中风偏瘫疗效的关键
头针，又称“头穴透刺疗法”，是基于传统中医理论和现代西医大脑皮层功能定位头皮投影理论相结合发展而来的，以针刺头部发盖区内一些特定区线或经穴治疗全身性疾病的一种专门的针刺疗法，属微刺系统疗法范畴。其治疗中风偏瘫的疗效已得到充分的肯定，据有关资料统计，其愈显效率在51%~75%之间，总有效率则可达到90%以上。头针的效果与许多因素有关，要巩固和提高其疗效有必要注意以下几个方面。
1．得气
得气，又称“针感”，是医患双方在针刺过程中分别产生的感觉和反应，是针刺取效的重要因素，如古人所云：“气至而有效”、“气速至而速效”。头针因针刺部位、进针角度及运针方法等诸因素有其特殊性，其针感有别于一般体针，应以医者指下有“如鱼吞钩”般的吸针感为主，而以病人的针感为辅。
同时，强调“有效即是头针得气”的观点，而不片面强求病人局部或肢体的酸、麻、胀、热、抽动等针感现象的出现。临床上也常体会到不少病人在行针和留针过程中，局部和全身并无针感，或针感不显，但病人的症状和体征却明显改善，此时我们就认为是“得气”了。
不同性质的针感与机体反应性、病症性质有密切关系，而决定得气的主要因素，在于取线(区)、定位和运针手法。头针的治疗线(区)都有其特定的起止、长度和所主症候，因此治疗时，首先必须区线选配得当。具体到治疗中风偏瘫时，不应局限于只把大脑功能定位对应的头皮区(如运动区、感觉区等)作为头针刺激部位，而应考虑到人体大脑是各个机能中枢相互联系和协作的整体，选配相应的治疗区线，以提高疗效。
根据神经生理学的原理，中枢性瘫痪不仅与产生定位症状的皮质区(如中央前回)有关，还与不产生定位症状的皮质受损区(如额上回、额中回、额下回的前部及颞上回、颞中回、颞下回的后部)有关，因此在头针治疗时，不仅要取运动区，还需要配合选取额前部和颞后部的头皮对应区，即额5针、颞3针。
其次，定位准确。头针治疗部位的定位准确是取得临床疗效的关键之一，临床上可根据标定线(眉顶枕线、前后正中线等)和经络循行路线作为重要标志，并结合骨度分寸和颅骨解剖标志等来进行准确定位。自20世纪70年代初头针疗法应用于临床以来，诸多医家对头部腧穴的分区、划线各抒己见，其中以大脑皮层在头部的投影区为针刺部位应用最为广泛(焦氏头针)。但有些医家认为焦氏头针法是以西医解剖定位为依据，未能突出中医特色，而年6月在日本WHO西太地区会议正式通过的“头皮针穴名标准化国际方案”(简称“方案”)将经络腧穴理论与头穴分区密切联系起来，显示了中医的特色，规范了穴区的划分。“方案”中头针标准线均位于头皮部位，分4个区，14条标准线，其中顶区和颞区的6条标准线)))顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、颞前线、颞后线为治疗中风偏瘫的常选穴区。研究发现，治疗中风偏瘫的头部刺激区，在头颞顶部区线一定范围内疗效无差异性，超出这个范围，疗效就可能出现差异。因此临证治疗时要正确取好治疗线(区)的起止穴位，注意两穴间的直线不要随意弯曲和偏向，否则会影响疗效的发挥。
第三，就是注意运针手法，把握好针刺角度和深度。在头针操作过程中，正确掌握针刺的角度和深度至关重要。成年人头皮的厚度仅为5mm左右，针刺角度须与头皮呈15b~30b，也就是采取沿皮刺(横刺或平刺)的方法，如此针体才易进入帽状腱膜下层，这也是针刺的适宜深度。帽状腱膜下层是一层疏松的结缔组织，针体在这一层指下感觉不紧不松(吸针感)，不仅运针自如，而且可减少病人痛觉，提高疗效。否则若因进针角度过小，针体进入头皮外3层的致密结构，术者会觉指下紧涩、行针困难，患者疼痛不已；若角度过大，针尖又易刺到滑膜，针体难以进退，病人觉刺痛，影响得气和运针。
2．针刺手法
针刺手法直接关系到针刺的疗效，是针灸学的重要组成部分，清代李守先就曾指出：“难不在穴，在手法耳”。我们知道手法的选择是根据病情的不同来决定的，以找到适宜的针感、传导方向及强度为准则。与体针一样，头针也遵循“盛则泻之、虚则补之”的辨证行针法则，需要根据患者的气血盛衰，采取正确的补泻手法。
但由于头针体系的不同，其操作方法也各有特点，如朱明清教授治中风偏瘫时，多行抽气法(泻)，而阳气虚脱者，行进气法和温灸(补)；汤氏头针则强调多针、短针、不捻转提插、久留针；陈克彦主张用徐疾补泻手法；方云鹏则主张浅刺(直刺或斜刺)加捻转。不过至今专题论文大多数采用焦氏头针刺激区体系和国际标准化头针分区法，以大脑皮层功能定位取穴及传统穴位透刺法为主，并采用快速捻转手法。
现代针灸界普遍认为在头针刺激区范围内进行快速捻转，频率达到次/分，连续行针2~3分钟，每隔5~10分钟再次捻转，重复3次后出针，才能满足头针治疗的有效刺激量。于致顺等对比观察过60例中风偏瘫病人采用头穴快速捻转、慢速捻转及留针法治疗疗效的差别，以肌力、痛阈为主要指标，3组刺激手法对比研究结果表明：快捻优于慢捻，慢捻优于留针。快捻的缺点是术者食指关节易疲劳，患者头部常感剧烈疼痛，因此有人主张用电刺激来代替手法捻转。用电针刺激，一般以脉冲电为多，采用连续波或疏密波刺激20~30分钟，电流量控制在病人能耐受的限度内。
另外，对所选穴位进行按摩、梅花针叩刺、艾条温和灸及磁疗也能取得一定疗效，这些方法对于局部痛觉过敏者较为合适。
3．有效刺激量
头针治疗中风偏瘫的疗效与其刺激量的大小密切相关，而刺激量等于机体所受的刺激强度与刺激时间的乘积，与针刺的术式、方法、针具的大小粗细、取穴的多少及针刺的时间长短等因素关系密切。在临床上，掌握最佳有效刺激量是提高疗效、防止不良反应的重要措施。
刺激强度应以病人的机体反应状态，包括得气感应与耐受程度为衡量标准，灵活加以掌握。既要考虑病症治疗的需要，又要考虑病人对治疗的耐受程度。只有当腧穴的刺激量强度与患者体内的感应状态相匹配时，才能发生能量共振，出现最佳治疗效果。
刺激时间包括运针时间和留针时间，中风偏瘫的治疗常采用快速捻转2~3分钟，间隔5~10分钟，再重复捻转，重复3次后出针，以达到有效刺激量。留针又有静留针和动留针之别，其留针时间有时可达6~12小时之久。一般而言，刺激时间越长，则有效刺激量越大，反之则有效刺激量越小。但如果刺激时间无限延长，也会使有效刺激量变为无效刺激甚至恶性刺激，带来不利影响。
上述所言乃每次针刺的即刻有效刺激量，就中风而言，还需积累一定量的针刺次数和疗程，以达到长效刺激量和累积取效效应。现代研究表明头穴效应的产生有个积累的过程，即产生高峰至衰减的过程。如于致顺等观察中风病人肌力改变在针后2小时30分钟左右是产生发展期，4小时30分钟后进入衰减期，接近7小时各项指标多失去显著性。包向阳[7]选例中风偏瘫患者，随机分为日针2次和日针1次组，结果临床疗效前者优于后者，且2组肌力和痛阈的第2疗程后的效应均高于各自的第1疗程后的水平，说明合理地延长疗程或蓄积针刺次数，增加有效刺激量能提高疗效。但在增强头针累积效应的同时，常造成头穴局部疼痛和穴位疲劳，患者难以接受，且医者工作量也相应增加了。因而房丽等主张用久留针配合间断行针法(动留针)来增加针刺累积时间和加大刺激量，其研究也证实动留针法可提高疗效，并指出留针12小时，间断行针3次，间隔6小时的刺激量为合理的有效的刺激量，可以有效地维持患肢的运动功能改善，延长瘫肢沉重感出现的间隔期。这种方法有效地防止了针刺作用的衰减和症状的反复，提高了显效率，且操作简便，医患易于接受，适合于普遍开展。
据笔者体会，病程在1个月内者，宜采取快速捻转法，日针3次或动留针，以求即时效应为最佳刺激量；病程在3个月以内者可每日针1次，针刺时可通过延长留针时间来积累刺激量；病程在半年以上者可隔日或3日1次，并配合其他疗法。
4．治疗时机
由于中风发展的阶段性和特点，能否根据中风的不同时期与特点，把握好合适的治疗时机，也关系到头针的疗效。头针在治疗中风偏瘫上的独到之处，已得到国际公认，而要进一步提高疗效，必须重视牢牢抓住急性期的治疗时机。中风偏瘫康复水平的提高有赖于早期使用头针治疗。
现代医学认为，脑卒中局灶性脑损害由细胞坏死的中心区和周围的半暗带组成，半暗带神经细胞虽无功能，但处在可逆状态，经及时有效的治疗，这部分神经细胞可以复活。有资料显示在脑卒中的治疗中，72小时内是挽救缺血性半暗带的关键，1周内是争取建立半暗带侧支循环的关键。因此早期不失时机地运用头针疗法，可以改善大脑局部血液循环，消除脑水肿，调节大脑神经细胞的兴奋性，阻止病情继续发展，提高神经系统自我修复和代偿能力，促进病变部位侧支循环的建立，加速自然恢复过程，缩短病程，并为功能恢复打下良好的基础。
在临床中，笔者体会到在急性脑卒中患者生命体征平稳、神经症状不再发展48小时后，一般脑梗死发病后2~3天，脑出血可稍推迟至10天左右，在神经内科病房药物治疗的同时，就可以而且应该对患者进行床边头针康复治疗。
有资料显示：中风患者愈早接受针刺治疗，治愈率越高，3周内开始针刺治疗的，基本治愈率可达95%，3个月内仍有50%，而在3个月以上者疗效则差。急性期的及时治疗，对功能恢复至关重要。
5．康复训练
头针治疗中风偏瘫需要与康复训练结合起来，这一方面是因两者在适应证上有相同之处，另一方面还在于两者在对中风偏瘫的认识和治疗方法上有极强的互补性。头针与康复训练相结合突出了动静结合治疗中风偏瘫的特点，两者结合起了正相干性效应。头针启动机体的活血机制，改善了脑部血液循环；反复的康复训练促进了中枢神经系统通过沟通各种不同类型突触链进行功能重组，使患肢功能得以恢复。
头针配合康复训练，不仅可以解除或缓解患者肌肉疼痛，防止关节僵硬和肌肉萎缩，而且可以激活感觉功能，调整神经反射环路中各神经元的兴奋性，改善颅内血液循环及周围循环，恢复大脑皮层的功能，实现大脑皮层的功能重组，有利于患者的早日康复。
根据笔者的临床体会，在头针动留针的同时，配合功能电刺激与康复训练，根据患者的状况不同分阶段进行床上、坐位平衡、坐到站、站立平衡及步态的训练，可明显提高临床疗效，甚至有时可使病程在3个月以内的患者立即站立行走。
正确及时的康复训练，不仅能避免或减少后遗症的发生，而且为头针治疗中风偏瘫创造了有利条件，为提高头针治疗中风的疗效和减少功能残损的程度提供了可靠的保障。因此，康复训练应视为治疗中一个重要环节，是提高疗效的一个不可忽视的环节，应贯穿于整个治疗的始终。
综上所述，影响头针治疗中风偏瘫疗效的因素是多方面的、复杂的，这里所言的仅是从医者可控制的角度来探讨如何提高疗效。至于患者机体的机能状态、疾病的性质和病程对疗效的影响，因属不可控因素就不详述了。
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