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由于老年人生理功能的减弱，尤其是咀嚼和吞咽能力的下降，吞咽障碍的发生率增加已逐渐成为影响老年人身体健康和生活质量的重大问题。临床上，由多种疾患所致的吞咽障碍是多学科日常诊治中的常见症状，发生率高且易引起误吸、吸入性肺炎及营养不良等并发症，增加感染风险，影响临床结局，严重者导致多器官衰竭，甚至危及生命。
一、定义及概述
1、定义:吞咽障碍（dysphagia，deglutitiondisorder，swallowingdisorder）是指由于下颌双唇舌软腭咽喉食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。广义的吞咽障碍应包含认知和精神心理等方面问题引起的行为异常而导致的吞咽和进食问题，即摄食吞咽障碍。
2、引起吞咽障碍的病因
吞咽障碍是一种症状，可以广泛出现在如脑卒中、脑外伤、肿瘤、唇腭裂等疾病中，其中脑卒中是一种最常见的引发吞咽障碍的疾病。急性发病期会有超过半数的脑卒中患者合并吞咽障碍，这其中又有半数左右患者(50%~60%)会出现隐性误吸，而37%存在误吸的急性卒中患者会出现误吸性肺炎。吞咽障碍的病因以下几种。
a.疾病因素
与吞咽障碍相关疾病如下:脑卒中，脑外伤，脑瘫，脑炎，运动性神经元病，重症肌无力，末梢神经炎，格林巴利综合征，脊髓灰质炎累及球部，颈椎病，帕金森病，舞蹈症，进行性核上瘫，肝豆状核变性病，唇、腭裂，舌炎，咽喉炎等感染性疾病。口腔、咽喉食管等肿瘤，放射性脑病，食管溃疡，食管裂孔疝，食管狭窄，多发性肌炎，代谢性肌病，肌萎缩性脊髓侧索硬化，多发性硬化症，干燥综合征，硬皮病，插管或者气管切开患者，颈椎、口腔、食管、咽喉等手术后，口腔、鼻腔及头颈部放疗或化疗后，药物相关因素，严重认知障碍或痴呆等。
b.精神心理因素神经性厌食症、抑郁症、癔症等。
c.社会因素生活环境、介护环境等
值得注意的是药物也可以影响吞咽功能，特别是老年人很多时候由于同时合并多种疾病会使得他们同时应用多种药物治疗。这些药物可能会影响唾液分泌，可能会影响患者的精神意识状态，也可能会影响患者的肌力，从而会降低患者的吞咽功能，造成吞咽障碍。
二．营养状况的评估
对存在营养风险的吞咽障碍患者应及时评估机体的营养状况，在临床工作中应尽量采取综合评估，结合主观和客观指标提高营养评估的敏感度和特异度。
评估内容包括膳食调查，与营养相关的疾病史和药物史及营养相关临床状况、人体测量(BMI、上臂围、小腿围)和人体成分测定、实验室指标（血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、葡萄糖、尿素氮、电解质、维生素和微量元素）等。
三.吞咽障碍膳食管理目标
促进吞咽障碍患者功能恢复，减少和（或）缩短管饲喂养，尽早实现经口进食，让患者食之有味，享受美食乐趣，增进营养，减少营养不良风险，降低各种感染的发生率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。
吞咽障碍食品（foodfordysphagia）是指通过加工，包括但不限于粉碎或添加增稠剂、凝固剂等食品调整剂后制成的符合吞咽障碍人群经口进食要求的特殊食品。
需注意，吞咽障碍患者不推荐使用未经增稠食物调节剂加工处理的米糊、芝麻糊等糊状食物，这些食物容易残留口咽部造成隐形误吸或者误吸，进而加大吸入性肺炎的风险。
四、吞咽障碍患者营养管理
营养状况是临床结局的独立预后因素，与死亡率、并发症发生率、住院时间、住院费用及生活质量等临床结局密切相关。吞咽障碍与营养不良关系密切，吞咽障碍明显影响患者的营养状况，营养不良又可通过神经肌肉功能障碍加重吞咽障碍，互为因果形成恶性循环。因此，吞咽障碍患者一经确诊，即应进行营养风险筛查，发现存在营养风险的患者，以便进一步进行营养状况评估，而且营养风险筛查及营养评估在吞咽障碍患者治疗过程中应多次进行。
吞咽障碍的膳食管理目的是保持患者良好的营养状况、预防误吸、脱水和延缓吞咽功能损害，因此应根据患者的病情制定个体化的治疗方案。
1、能量：不同疾病阶段，给予的能量目标是不同的。对于病情平稳的吞咽障碍患者，总能量可按25~35kcal/kg;对于重症或病情不稳的患者，可适当减少能量至标准能量的80%左右；
2、蛋白质：蛋白质目标需要量为1.0~2.0g/(kg.d)，如伴有慢性肾病患者，非替代治疗期间，慢性肾脏疾病（chronickidneydisease，CKD）1~2期为0.8~1.0g/(kg.d)，CKD3~5期为0.6~0.8g/(kg.d)，强调补充优质蛋白质
3.碳水化合物：推荐健康人碳水化合物摄入量占总能量的50%~65%，疾病状态时可适当增减
4.水：水是膳食的重要组成部分，是一切生命必须的物质。人对水的需要量与体重和能量消耗成正比，水的参考摄入量为30ml/（kg.d），疾病状态时适当增减。
5.营养监测：在营养支持的实施过程中需要定期监测，评估当前的进食状况、胃肠道症状、营养素摄入量和营养状况，以便及时调整营养支持方案。
有效的营养膳食管理能够促进吞咽障碍患者功能恢复，减少和(或)缩短管饲喂养，尽早实现经口进食，让患者食之有味，享受美食乐趣，增进营养，减少营养不良风险，降低各种感染的发生率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。
参考文献：
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